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惟视快讯散光管理,何处借东风

编者按:

年7月22日,“散光管理任我行”广州站隆重举办,会议由中山大学中山眼科中心吴明星教授、医院邢怡桥共同主持,会议围绕《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(年)》,分享经典病例并由专家现场点评,以期向全国眼科医师共同传递共识指引下的散光管理临床诊疗理念及方法,数位专家教授热烈研讨,让散光管理的“东风”自花城而来,热袭全国。

理之有序行之有据——散光管理任我行盛大开幕

会议由主席吴明星教授、邢怡桥教授为“散光管理任我行”广州站启动会致开幕式辞。邢教授提到,年1月,中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组在《中华眼科杂志》上发表了《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(年)》,并于2月18日在上海举办了盛大的共识发布会。随后3月~6月,中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组先后在全国十个城市举办了“挑战散光中国行”共识学习班,让“行走的共识”这面旗帜插满了我国大半个版图。“散光管理任我行”项目是“挑战散光中国行”的升级版,以“学习共识”为主线,旨在为散光患者提供更好的治疗,同时分享众多散光矫正的病例供各位白内障医师学习和讨论。

深谙经典敦敦垂范——散光病例分享

绝处逢生——散光晶状体突遇后囊膜破裂的处理

医院吴岚

吴主任介绍了一例囊膜异常,散光晶状体植入后,囊膜裂开的患者,术中将晶状体准确的调到预定轴位,并辅助曲安奈德染色准确切除玻璃体。患者为16岁“双眼先天性白内障”的男性,晶状体呈胎儿核样混浊,检查发现2.12D的斜向规则散光,术前右眼视力0.25,术后第三天,视力达到1.0,验光仅余-0.25D散光,非常满意。

患者术前裂隙灯、IOL-Master、角膜地形图结果及术后检查结果

吴主任讲述:散光晶状体能矫正角膜规则散光,且稳定性好、屈光指数高,人工晶状体更薄,可以做微小切口,过滤有害蓝光保护视网膜,晶状体为疏水性丙烯酸酯材质,后发障发生率低。但要求检查和手术精准,后囊膜完整,对手术医生的要求高,如果发现后囊膜破裂,不建议植入散光晶状体。但这例患者在植入晶状体后,囊膜才发生破裂,实属罕见,如果把植入的晶状体剪成两半取出来,可能会对患者不利,术中遇到这种危机,想办法解决,才终于获得成功。

总结道:①白内障手术医生要有一颗强大的内心,遇事不要慌乱,沉着冷静;②尽量将晶状体调到标记位置;③最好将晶状体攀植入睫状沟,光学面放在前囊后,锁住晶状体,稳定性最好;④遇到前囊口偏大,不能锁住光学面,就将晶状体调到轴位上后,用缩瞳剂卡住晶状体;⑤术中尽量清除干净粘弹剂,否则较多的粘弹剂不利于晶状体定位;⑥对于瞳孔不圆者,可用曲安奈德注入前房帮助判断是否有玻璃体牵拉,可以准确的玻切,还可以减轻葡萄膜反应。

医院曹丹敏医师从住院医师角度,分析了住院医师如何结合患者病情进行有效的沟通和术前谈话。管床医师需要帮助患者了解病情,特别是对白内障合并散光的患者,要介绍散光的危害及散光的纠正散光的必要性,同时也要给患者切合实际的期望值,要让患者充分理解散光可能无法完全矫正,仍有残余散光,提高患者术后的满意度。结合患者的病情为患者规划科学的治疗方案再进行良好的术前沟通是术前十分重要的。

术前谈话的目的

专家视角:

中山大学中山眼科中心吴明星教授谈到,ToricIOL的植入应按照标准的手术流程:

①做角膜切口注意稳定SIA;

②连续、环形、居中撕囊,撕囊口覆盖ToricIOL光学部边缘;

③ToricIOL应置于囊袋中央,顺时针旋转调位;

④初步调位至距目标轴位约10°~20°,彻底清除黏弹剂;

⑤精细调位至标记的ToricIOL轴位处;

⑥轻压光学部使IOL尽量贴附晶状体后囊膜;

⑦手术结束前保证ToricIOL襻完全伸展;

⑧水密切口时不宜注水过急;

⑨手术结束取出开睑器后须最终确认ToricIOL的轴位方向是否与术前标记一致。

一袋花生的故事

医院李敏超

李医师分享了一例“儿子要求用最好的”的中年女性患者,术前右眼视力光感,晶状体乳白色混浊,IOL-Master无法测出眼轴,A超、Pentacam显示散光。结合患者眼部与家庭经济情况,为患者选择了最合适的散光矫正型人工晶状体(ToricIOL),术后患者视力达1.0,患者表达了对医生的感激和内心的满意和欣喜——鸿毛之谊,欣慰仁心,李医师最后也总结道,ToricIOL具有预测性好、适应期短、植入要求低的优点,患者和医师的满意度均较高。

ToricIOL优点及植入要求

专家视角:

中山大学中山眼科中心吴明星教授观点:

散光是眼球在不同子午线上屈光力不同,平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点,而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。角膜散光是导致白内障患者术后视力不佳的重要因素,ToricIOL散光矫正范围广,显著降低术后患者的残余散光,降低了患者对眼镜的依赖,同时解决白内障和散光两个问题,提高患者满意度。

医院王勇教授观点:

患者选择是植入ToricIOL的关键因素,也是保证手术效果的重要因素。规则性角膜散光≥0.75D,并有远视力脱镜意愿的白内障患者可以考虑应用ToricIOL。翼状胬肉切除术后患者需观察1个月以上,待角膜曲率稳定后再进行选择。角膜不规则散光,如角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等,不适宜使用ToricIOL。

Toric病例分享

医院董珺

病例为老年女性患者,因“双眼视力下降2年”入院,查左眼视力0.2,晶状体C3N4,OCT示黄斑区各层次清晰。术前IOL-Master结果与角膜地形图中模拟角膜曲率计度数(SimK)、全角膜屈光力(TCRP)结果存在差异。而真实的角膜曲率依赖于角膜前后表面、真实折射率、角膜的非球面性、角膜厚度。因此在ToricIOL的植入环节中需注意散光形态和模拟角膜曲率计度数(SimK)与全角膜屈光力(TCRP)的差异。

患者IOL-Master结果与角膜地形图检查结果

此外,术源性散光(SIA)亦会对术后效果产生影响,白内障医师应计算自己的SIA。应用不同公式计算出的该患者的散光晶状体的柱镜度数和轴位存在差异,应注意计算和选择。经过精确的计算和成功的植入散光晶状体,患者术后视力恢复到0.8+。

应用不同公式计算出的该患者不同类型散光晶状体的轴位

最后,董医师分享了自身的工作体会,在植入散光晶状体中,应注意各种设备测量结果的分析、计算公式的比对和计算自己的SIA。

专家视角:

中山大学中山眼科中心吴明星教授讲解道:

白内障术前应该与患者充分交流,为患者进行全面的检查,确定ToricIOL的度数,包括球镜度数的测量以及柱镜度数和轴位的测量,运用生物学测量确定ToricIOL型号的度数和轴位,同时也要对术源性散光进行预测和确定。球镜度数的测量与其他IOL的测量大同小异,而柱镜的测量是重中之重,联合运用IOLMaster、手动角膜曲率计、Pentacam等来确定角膜散光大小及轴向。然后将目标度数输入计算机软件中,从而得到IOL的度数和轴位,将目标的散光度数减小到0.5D以下是理想的。

上海交通大医院金海鹰教授提到:

ToricIOL屈光晶状体度数计算建议采用第三代理论公式(SRK-T)以及Holladay2、HofferQ、Barrett等公式,并结合以往的经验和患者的需求,决定球镜度数;此外还可通过在线计算器获得厂商提供的网页进行计算。

散光管理病例分享

医院马健利

马医师介绍了两例患者并对其不同处理过程进行了对比。第一例为“左眼并发性白内障”的老年女性患者,既往1年前因“特发性黄斑前膜”行玻切术,入院后完善了角膜曲率、i-Trace、pentacam、A超、IOL-Master、角膜内皮计数、B超检查,给予飞秒激光+phaco+ToricIOL植入;另一例为“右眼糖尿病视网膜病变V期、右眼玻璃体积血、右眼白内障”的老年女性患者,同样行上述检查,给予右眼玻璃体切除+Phaco+ToricIOL植入+光凝+眼内电凝+气换术。两例患者均接受了两种手术方式,均植入了ToricIOL,且均由同一专家完成手术,但手术方式和时间不同。结果第一例患者术后第一天视力0.8,余-0.25D散光;第二例患者术后1周视力0.8,余-0.75D散光。马医师对产生两种结果的原因和应对措施进行了精彩的分析和讨论。

专家视角:

医院肖迟教授观点:

术前测量、SIA、术中植入与调位均是影响散光矫正的关键因素。手术切口的位置、大小和形态均会对SIA的大小产生影响。手术切口的选择有两种:一种是陡峭轴切口,它可以利用手术切口诱导的散光,来矫正部分散光;另一种是固定切口,即选择最常用、最习惯、最舒适的位置做切口,注意尽量固定切口大小,稳定SIA。此外,对于手术源性散光(SIA),要做到个性化,由于每位术者操作方法有差异,因此理想的方法是积累20例以上患者手术前后的角膜曲率数据进行评估计算。

散光矫正病例分享

中山大学中心眼科中心刘良平

刘医师分享了两例应用ToricIOL的病例。第一例为“双眼老年性白内障”的男性患者,术前左眼视力0.06,IOL-Master测量和角膜地形图发现较大度数散光。并且,患者视远要求脱镜,故为其植入ToricIOL。通过精准的测量、计算和完美的手术,患者术后2月仅余-0.50D散光,散瞳检查散光轴位未发生任何旋转。

患者术后验光及散光轴位检查

另一例为白内障合并高度近视的老年男性患者,术前双眼视力0.05(矫正无提高),均有>2.00D散光。遂先后为患者行双眼phcao+ToricIOL植入手术,术后患者双眼视力显著提高、散光矫正,散瞳轴位检查均未发生旋转。该患者为高度近视患者,属于ToricIOL植入相对禁忌,但此患者术后稳定性仍然比较好。

患者术后轴位检查

专家视角:

复旦医院罗怡教授点评道:

散光人工晶状体旋转稳定性影响因素包含多个方面:①术前测量:散光度数、散光轴位的测量;②术前轴位标记;③手术因素:稳定的SIA、手术技巧、避免粘弹剂残留等;④眼轴长度:眼轴长度与晶状体选择稳定性高度相关;⑤囊袋收缩;⑥晶状体形状:包括晶状体材料、形状、设计、品种等。

植入散光人工晶状体的体会

医院眼科马胜生

白内障患者伴有角膜散光很常见,植入散光晶状体是一种比较有效消除散光的方法。白内障术前角膜散光0.5D的规则散光患者是植入散光晶状体的适宜人群。

一例“双眼视力下降35年”的老年女性患者,术前双眼视力0.1,晶状体皮质和核均混浊,OCT示黄斑区尚可。角膜地形图检查显示右眼-3.60D、左眼-2.4D规则散光,IOL-Master亦显示较大度数散光,拟植入散光晶状体。

患者术前角膜地形图及IOL-Master检查结果

术前应用公式对患者人工晶状体度数、散光轴进行计算和定位,并进行眼球标记。眼球标记主要包括标记器标记、裂隙灯标记和VERION导航系统标记,无论何种标记方式,均需指导患者平视前方,坐位标记时要求“坐姿,头位,眼位”三正;裂隙灯下标记时要小瞳孔,用最长最细光带且通过瞳孔中心;标记点尽量细小。经精确测量、计算、标记和成功的植入手术,该患者术后一月时验光双眼仅余-0.25D散光。

专家视角:

复旦医院罗怡教授提到:

散光≥0.75D即可引起视力降低、视物变形、视物疲劳、头痛,ToricIOL矫正散光具有手术预测性强,术后效果良好、稳定的优点,能够帮助矫正白内障患者伴随的角膜散光,提高患者的裸眼视力,减少其对眼镜的依赖。

中山大学中山眼科中心吴明星教授观点:

准确的轴向标记是ToricIOL有效矫正散光最重要的因素之一,每1°偏位会降低3.3%散光矫正能力,偏离30°会造成散光矫正的完全丧失,超过30°时会导致更大的散光或视觉问题。白内障术前应严格按照标准的标记要求准确标记,以期达到满意的术后效果。此外,ToricIOL植入后也可能发生ToricIOL的旋转,主要发生在术后早期,若出现ToricIOL旋转度数过大而导致明显的残留散光度数增加、裸眼视力下降等,查明原因后,应在1个月内及时行二次手术,重新调整ToricIOL的位置。

临床案例万千,专家们的病例分享侧重经典,帮助大家更好的理解了散光矫正型人工晶状体共识,并让大家对不同类型的病症处理策略有所了解,因此受到了广大同仁的欢迎。会后惟视眼科还就此采访了吴明星教授等四位专家,邀请他们从专家的角度向我们解读了本次会议。

吴明星教授

散光共识与管理

散光共识和散光管理活动对散光晶状体的植入、推广和提高临床医师的白内障手术水平及手术效果具有重要作用。散光矫正型人工晶状体对散光的矫正效果非常显著,同时结合患者不戴镜的要求,可结合植入多焦点人工晶状体组合而成的散光矫正型多焦点人工晶状体ART,具有更好的矫正效果。

这一系列活动不但使基层医师了解该方面知识,还使非手术医师水平得到大幅提高,在术前检查、晶状体选择和SIA计算等方面力争做得更完美。

眼科医师在散光管理中的应对策略

首先临床医师对白内障合并散光患者要尽量选择散光晶状体,因为散光晶状体能够提高患者术后视觉质量。在患者的选择和手术方面要按照标准化流程进行操作,例如术前测量、散光轴定位、术前散光晶状体度数计算等环节都要严格认真;手术结束时认真核对散光轴位;手术后要密切随访,观察晶状体的位置,并结合患者视功能的观察和患者自身的感受,争取为更多的患者提高视觉质量。

罗怡教授

病例报告的







































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